霍邱高塘霍邱县龙泉新型建材有限公司“220”一般物体打击事故调查报告

  一起因企业主体责任不落实，风险管控和隐患排查整治以及员工安全教育培训不到位，属地政府监管不到位，无行程限位装置的卷扬机在提升窑门过程中过卷，卷扬机底脚螺栓被拉断后脱离底座坠落，砸中下方作业人员造成的一般

  1.霍邱县龙泉新型建材有限公司。霍邱县龙泉新型建材有限公司（以下简称龙泉建材公司），位于安徽省六安市霍邱县高塘镇五*庄村，成立于2017年4月，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：潘*龙，注册资本1000万元，统一社会信用代码：913***22MA***42F*3，营业期限为长期。2018年8月7日，取得霍邱县发改委项目备案，2019年10月建设完成后投入生产，营业范围为新型空心砖生产、加工销售。

  （二）事故发生单位安全管理情况。龙泉建材企业主要生产工艺是将煤矸石、渣土等原材料按照特殊的比例混合搅拌后挤压成型，用摆渡车送入生产线依次进行烘干、焙烧、冷却，完成空心砖生产。龙泉建材公司未设立专门的安全管理机构，也未明确安全管理人员，日常安全管理由潘*龙负责。企业内部安全管理松散，安全生产管理制度不健全，未制定岗位安全操作规程。从业人数25人左右，员工安全教育培训以会议和口头提醒的方式开展，无书面记录，新入职员工未开展三级安全教育培训。龙泉建材公司除定期安排机修工人对各类机械设备做维护保养外，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，作业现场无专人进行现场安全管理，未督促从业人员严格遵守岗位安全操作要求。控制窑门升降的开关为上、下、停3个按钮，运行状态下，只有按下停止键卷扬机才能停止运行。均为绿色按钮，未标明各按钮具体功能。

  （三）事故发生经过。2024年2月19日23时许，王*礼（男，汉族，61岁，身份证号码:61242519****236**X，住址：陕西省县**镇**村，2024年2月14日入职龙泉建材公司，主要工作内容是操作卷扬机升降按钮打开或关闭窑门，驾驶摆渡车运送砖坯进入东西两个隧道窑）进入成品车间准备接班。0时30分许，王*礼将砖坯送入西边窑内后，从窑内出来按下位于西窑门东边约1.5米处的控制开关想把窑门降下关闭，在窑门快降落到地面时突然被提升向上升运行。王*礼发现后，边顺着控制开关的一侧窑外墙向北退，边抬头观察卷扬机什么情况，这时卷扬机连接窑门的钢丝绳“嘭”的一声断了，卷扬机也从底座脱离坠落，砸到王*礼的头部，导致人员死亡。

  （四）事故现场情况。事故发生地点位于龙泉建材公司成品车间北大门内侧的东西两条生产线窑门之间，无行程限位装置的卷扬机在提升窑门过程中过卷，窑门被牵引提升至支架最上方后卷扬机仍在继续运行，导致连接窑门和卷扬机的钢丝绳断裂，卷扬机底脚螺栓被拉断后脱离底座坠落，砸中下方作业人员（详见图1）。

  （五）人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

  （一）事故信息接报及响应情况。2024年2月20日15时11分，霍邱县应急管理局接到高塘镇应急所书面报告，位于高塘镇五*庄村境内的霍邱县龙泉新型建材有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。接到事故信息后，县应急局副局长涂*球安排调查评估与统计股科员张*楠编辑了《重要紧急信息首报》，经县应急局局长朱*江审核后，分别于15:56、15：59、16：01将事故首报信息通过传真报送至县委办、县政府办、市应急局。随后，县应急局派出工作人员赶往事故现场，会同高塘镇、县公安局高塘派出所联合开展事故初查，做好死者家属安抚等工作。

  （二）事故现场应急处置情况。事故发生时，龙泉建材公司技术员何*雄正从窑顶下来，经窑门前向西走，目睹了事发情况。何*雄看见王*礼被卷扬机砸倒后，立即呼喊同事帮忙救援，0时35分，拨打潘*龙电话报告未接通后，立即跑到潘*龙在公司的寝室，当面报告了事故发生情况，0时38分，拨打了110和120。潘*龙随即赶往事发现场，派人前往公司附近岔路口为120救护车引路，等待救援。1时许，120医护人员到达现场，经检查后宣布王*礼死亡。

  （三）医疗救治和善后情况。120医护人员到达现场检查发现王*礼已经死亡，随即遗体被送往霍邱县殡仪馆。3月13日，龙泉建材公司与死者家属签订赔偿协议，王*礼遗体于3月14日火化，善后工作平稳结束。

  2024年2月28日，霍邱县安委会办公室在高塘镇组织召开了工贸行业安全生产警示教育会，通报事故情况，分析事故原因，汲取事故教训。

  （四）事故应急处置评估。经评估，事故发生后，应急、公安、医疗急救和属地乡镇以及龙泉建材公司等单位有关人员均在接报后第一时间赶赴事故现场组织和参与救援，有序施救，救援比较及时。

  （一）直接原因分析。卷扬机未有效固定，升降开关无行程控制装置，升降按钮同色且无标识，一旦按下启动，即使松开按钮，卷扬机依然继续运行，不熟悉或紧急情况下极易造成误操作。事发当天，成品车间西侧生产线卷扬机在拉动窑门上升时过卷，窑门被牵引提升至支架最上方后卷扬机仍在继续运行，导致连接窑门和卷扬机的钢丝绳断裂，卷扬机底脚螺栓被拉断后脱离底座坠落，砸中下方作业人员是造成此起事故的直接原因。

  （二）间接原因分析。一是企业安全管理不到位。龙泉建材公司未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，安全生产管理制度缺失，未建立健全岗位安全操作规程，作业现场无专人进行现场安全管理，未督促从业人员严格遵守岗位安全操作要求，摆渡车工人未佩戴安全帽。二是风险管控和隐患排查治理机制未落实。企业未履行安全设施“三同时”程序，对生产设施、设备风险隐患排查不深入，运行卷扬机无行程控制、底座未有效固定等隐患长期存在，重要设施设备无操作标识。三是安全教育培训不到位。未落实新入职员工三级安全教育培训制度，日常安全教育培训以会议、口头提醒为主，无书面记录材料，未建立安全生产教育和培训档案。安排未经培训考核合格的人员进入工作岗位，导致从业人员不具备岗位安全操作技能。四是安全监管不到位。属地政府监管能力不足，虽多次组织安全检查，但企业长期存在的重要隐患未被检查发现，企业安全管理带病运行。

  （一）事故单位。龙泉建材公司内部安全管理松散，未设立专门的安全管理机构，也未明确安全管理人员，安全生产管理制度不健全，未建立健全岗位安全操作规程，龙泉建材公司除定期安排机修工人对各类机械设备来维护保养外，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，作业现场无专人进行现场安全管理，新入职员工未开展三级安全教育培训，员工未经安全教育培训考核合格后上岗，从业人员风险意识不高，也未有效督促从业人员严格遵守岗位安全操作要求。企业未履行安全设施“三同时”程序，对生产设施、设备风险隐患排查不深入，运行卷扬机无行程控制装置、底座未有效固定隐患长期存在，重要设施设备无操作标识，设备本质安全有缺陷。

  （二）有关监管部门。截止事发时，龙泉建材公司为规下企业，由属地政府负责安全监管工作。

  1.安全监管工作情况：高塘镇人民政府下设应急管理所负责龙泉建材公司的安全监管工作，2022年5月3日至2024年1月27日，高塘镇应急管理所对该公司开展监督检查13次，共计下发《现场检查记录》13份，《责令限期整改指令书》10份、《整改复查意见书》10份，共发现问题隐患14条。

  2.存在主要问题：作为属地政府，2023年度11次前往龙泉建材公司开展安全生产检查，对辖区内生产经营单位安全监督检查不深入，对企业安全生产管理不到位、风险辨识和管控不落实、安全教育培训不到位等行为失察，监管人员安全监管能力不足，未能发现升降开关无行程控制装置、存在高处坠物风险等隐患，对事故的发生负有监管责任。

  1.王*礼，男，群众，龙泉建材公司摆渡车操作员，2024年2月入职，未经三级教育培训进入工作岗位，未佩戴安全帽进入生产车间，对岗位安全操作要求不熟悉，冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

  2.谢*，男，中国党员，霍邱县高塘镇党委副书记，2023年9月起分管高塘镇应急管理工作。对龙泉建材公司安全监督检查不深入，对企业安全生产管理不到位、风险辨识和管控不落实、安全教育培训不到位等行为失察，多次检查未能发现升降开关无行程控制设备、存在高处坠物风险等隐患，对事故的发生有监管责任，建议对其进行诫勉谈话。

  3.潘*龙，男，中国党员，龙泉建材公司主要负责人，负责企业的全面工作。未认真落实主要负责人职责，未建立完整安全生产管理制度和岗位操作规程，未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未督促从业人员严格遵守岗位要求，未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制以及员工安全生产教育培训制度，安排未经培训考核合格的人员进入工作岗位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项1的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条2第一项的规定，建议由霍邱县应急局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

  4.霍邱县龙泉新型建材有限公司：企业安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未督促从业人员严格遵守岗位要求，不落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。未履行安全设施“三同时”程序，未落实员工安全教育培训制度，安排未经培训考核合格的人员进入工作岗位，其行为违

  1.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

  （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

  2.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

  反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款3、第二十四条4、第二十八条第一款5、第三十一条6、第四十一条第一款、第二款7、第四十四条第一款8的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条9和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项10规定，建议由霍邱县应急局对其处50万元的罚款。

  3.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高生产安全水平，确保安全生产。

  4.《中华人民共和国安全生产法》第二十四条矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

  前款规定以外的其他生产经营单位，从业人数超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员；从业人数在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

  5.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  6.《中华人民共和国安全生产法》第三十一条生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目预算。

  7.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，安全风险分级采取相应的管控措施。

  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或职工代表大会报告。

  8.《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  9.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

  10.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：

  （二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

  5.责成高塘镇党委、政府向霍邱县委、霍邱县人民政府作出深刻书面检查。

  6.责成高塘镇应急管理所向高塘镇人民政府作出深刻书面检查。

  （一）加强企业内部管理。立即组织开展安全现状评价，重新建立健全全员安全生产责任制、规章制度以及相关操作规程，成立安全管理机构或聘用专兼职安全管理人员，全面排查各类设施设备运行缺陷，做好风险管控和安全隐患排查治理专项整治，提升设备本质安全水平。根据实际工作岗位，明确岗位操作规程，做好岗位风险告知，强化作业现场安全巡查，健全完善内部考核机制，规范从业人员按章操作，提升从业人员安全防范意识。

  （二）规范全员教育培训。组织公司全员开展“2.20”物体打击事故警示教育，举一反三，深刻汲取事故教训，进一步细化和落实防范、整改措施。制定并组织实施安全生产教育培训计划，重点做好新入职工三级教育培训和职工再教育培训，如实记录员工安全培训情况，鼓励一线员工参与隐患排查治理，强化源头治理，不断提高全员安全素质，提升从业人员安全意识和操作技能。

  （三）提升监管服务能力。属地政府要汲取此次事故教训，认真学习贯彻习关于安全生产工作的重要论述和重要指示批示精神，切实提高思想认识，充分认识到做好安全生产工作的重要性，主动作为，补齐短板，配齐配强监管执法人员力量，全面摸排辖区内企业生产现状，通过业务培训、专家服务、交流学习等方式全面提升安全监督管理人员能力，有关部门要做好业务指导，进一步明确安全生产大检查“查什么，怎么查”，提高执法质量和水平，逐渐成长为既能察觉缺陷，又善于解决问题的执法人员。督促企业加强内部管理，提升内在管理水平，为企业发展营造良好的发展环境。